Las emergencias en las que atendemos a niños o bebés suelen generar mucha ansiedad entre el personal de las ambulancias. Se trata de pacientes poco habituales, que no se comunican igual que los adultos y suelen estar acompañados de personas (familiares, testigos, entrenadores deportivos, etc.) que normalmente se encuentran muy nerviosas. Además, los niños y los bebés se descompensan muy rápidamente, lo que hace especialmente necesario contar con buenas herramientas a la hora de evaluarlos. Es importante recordar que en todos los casos se debe realizar una buena valoración inicial para descartar problemas que puedan amenazar su vida y no dejarnos llevar por lo aparatosa que pueda resultar la situación.
Además, desde hace unos años se está implantando la utilización del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), una forma sistemática de valorar al paciente pediátrico sin casi contacto físico ni manipulación que nos permite hacernos una rápida impresión general de su estado y clasificarlo en estable, inestable o crítico.
El TEP analiza el estado del paciente basándose en los siguientes aspectos:
- Apariencia
- Trabajo respiratorio
- Circulación de la piel
Apariencia
La apariencia del niño enfermo será el dato más importante en nuestra valoración. En este sentido, tratamos de conocer cómo reacciona al entorno y si lo hace de forma habitual – teniendo en cuenta que la interacción es muy diferente en función de la edad del paciente (bebé, niño, adolescente) -. En caso contrario, nos indicará que estamos – como mínimo – ante un paciente inestable. Al estudiar la apariencia del paciente se deben observar los siguientes parámetros:
- Tono muscular: se mueve con normalidad, o está flojo, flácido, rígido…
- Interactividad: está alerta al entorno, reacciona intentando coger las cosas que le rodean, trata de apartarnos…
- Mirada: nos sigue con la mirada o está ausente, con la mirada perdida
- Llanto/Habla: está comunicativo o no, llora vigorosamente, su llanto es consolable, gimotea…
Trabajo respiratorio
Debemos valorar los siguientes aspectos del paciente sin manipularlo y, preferiblemente, con su torso descubierto:
- Frecuencia respiratoria: no es importante el número exacto de ventilaciones que realice el paciente, pero sí analizar la velocidad, si es muy rápida o muy lenta. Si la frecuencia respiratoria es mayor a 40x’ o inferior a 20′, deberemos considerar que este parámetro está alterado. Hay que tener en cuenta que la frecuencia respiratoria puede verse aumentada por múltiples factores: nerviosismo, fiebre, dolor…
- Esfuerzo al respirar: tendremos que valorar si el paciente respira con comodidad, o si por el contrario utiliza músculos no habituales. Para ello, valoraremos si presenta tirajes – se le marcan las costillas o se le marca un hueco por debajo de las clavículas o en el esternón -, se le mueven las alas nasales (aleteo), o su abdómen se marca exageradamente al respirar…
- Ruidos respiratorios: normalmente la respiración es silenciosa. Si la persona hace ruidos como pitidos, quejidos o gemidos o si presenta afonía, ronquera o voz apagada, deberemos considerar que hay un problema
- Posición para respirar: deberemos fijarnos en si el paciente se inclina hacia adelante para respirar, pone los brazos en trípode, si necesita mover la cabeza o elevar la nariz para coger aire…
Circulación de la piel
La perfusión de la piel es un parámetro muy fiable a la hora de valorar al paciente, ya que en caso de compromiso hemodinámico la sangre tiende a dirigirse a los órganos vitales, disminuyendo su aporte a órganos secundarios, como la piel. Si el paciente presentase un sangrado, se considerará que este lado del triángulo es anormal.
Los aspectos que se deben valorar son:
- Color de la piel: si el color no es el habitual – presenta cianosis, palidez, color amarillento, rubor… – indicará que hay algún problema. Además, se buscarán manchas, vesículas o puntos negros y se observarán las uñas y las mucosas
- Aspecto de la piel: se valorará su turgencia e hidratación y si toda está coloreada igual o presenta un aspecto reticulado
- Temperatura: es analizará si la piel está caliente o fría y si hay diferencias en algún punto (extremidades, abdómen…)
- Relleno capilar: para ello, presionaremos brevemente una uña o la palma de la mano del paciente y contaremos los segundos que tarda en recuperar la coloración habitual. Si el tiempo es superior a dos segundos, indica que puede haber un problema
- Palpación de pulsos: los pulsos que se deben palpar son el braquial en los lactantes y el radial o el carotídeo en los niños más mayores. En este punto, se analizan estos datos:
- Velocidad: al igual que con la frecuencia respiratoria, no es importante el dato exacto, pero sí determinar si es demasiado rápido – taquicardia -, con valores superiores a 150x’ o bien excesivamente lento – bradicardia -, cuando es inferior a 80x’
- Ritmo: normalmente el pulso es rítmico. Si el del paciente no lo es, puede indicar un motivo de alarma
- Amplitud: este parámetro hace referencia a la facilidad o dificultad de palpar el pulso del paciente
- Tensión arterial: este valor cambia mucho en función de la edad del paciente, pero a modo orientativo, si la tensión arterial sistólica es inferior a 70 mmHG en lactantes y niños pequeños o a 90 mmHG en niños mayores, será motivo de alarma
Cómo interpretar el TEP
Se deberá considerar normal o anormal cada uno de los lados del triángulo según lo que acabamos de ver, teniendo en cuenta que si algún factor es dudoso, será considerado anormal. Los resultados se analizan de la siguiente manera:
- Todo normal: paciente estable. Podemos seguir con la valoración habitual y tener en cuenta que habrá que reevaluarlo constantemente, ya que los bebés y los niños se descompensan muy rápidamente
- Uno o dos parámetros anormales: paciente inestable. Habrá que iniciar las actuaciones que precise para estabilizarlo y que tener en cuenta que la afectación de la apariencia indica una gravedad mayor
- Tres lados anormales: paciente crítico. Habrá que iniciar las maniobras de Soporte Vital que necesite, llegando a la RCP si es necesario
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