Valoración inicial – Ventilación

Tos

Siguiendo con la valoración del paciente, una vez confirmado que la escena es segura, valorado el nivel de consciencia del paciente y comprobado que su vía aérea es permeable, deberemos analizar su ventilación. No debemos confundir este término con otro parecido, respiración, ya que este último hace referencia al proceso metabólico mediante el cual las células obtienen energía. Sin embargo, en muchas ocasiones se utilizan como sinónimos.

En la valoración inicial de la ventilación tendremos que fijarnos en múltiples aspectos:

+) Velocidad – No se trata de contar exáctamente cuántas veces ventila el paciente por minuto, ya que la frecuencia respiratoria se debe analizar en la valoración secundaria – porque en esta fase de la valoración no es importante saber exáctamente que es de 15 o 16 – pero sí habrá que observar si ventila normal, rápido o despacio.

+) Profundidad – Es importante verificar si las ventilaciones del paciente son anormalmente superficiales o profundas.

+) Ritmo – Habrá que ver si es rítmica o no y si el paciente hace pausas de apnea.

+) Simetría – Debemos confirmar que ambos lados del tórax del paciente se elevan a la vez. Para ello, colocaremos suavemente nuestras manos en su pecho, bajo las axilas.

+) Coloración de la piel – El paciente puede presentar cianosis – una coloración azulada de la piel, las mucosas, los labios, la lengua, las orejas, las uñas…  -. Se divide en dos tipos, la central – que afecta a los labios y la lengua – y la periférica, que se muestra en las extremidades. En las personas de piel oscura, la cianosis puede ser fácil de ver en las membranas mucosas (labios, encías, alrededor de los ojos) y en las uñas.

+) Ruidos respiratorios – Debemos fijarnos en si presenta alguno de los siguientes ruidos, audibles sin necesidad de auscultar al paciente:

  • Sibilancias: La respiración sibilante es un sonido parecido a un silbido que se produce durante la ventilación a consecuencia de la obstrucción total o parcial de las vías respiratorias altas o bajas.
  • Estridor: El estridor es un sonido semejante a un graznido que se produce habitualmente durante la inspiración (inhalación). Se debe a una obstrucción parcial de la faringe, la laringe o la tráquea causada por cuerpos extraños o procesos inflamatorios como la laringitis y las reacciones anafilácticas.
  • Tos: La tos es un movimiento de aire brusco, ruidoso y violento, que puede ir acompañada de esputo y que ayuda a proteger las vías aéreas y los pulmones desprendiendo partículas aspiradas. Debe preocuparnos especialmente la presencia de hemoptisis, la expectoración de sangre proviniente del tracto respiratorio.

+) Disnea – La disnea es una sensación desagradable de falta de aire. En ocasiones puede ir acompañada de una sensación de ahogo.

+) Aleteo nasal – El aleteo nasal es el ensanchamiento de la abertura de las fosas nasales durante la inspiración. Indica que se necesita mayor esfuerzo para respirar.

+) Posición de trípode – El paciente se inclinará hacia adelante y apoyará sus brazos en las piernas para facilitar la entrada de aire, adoptando una posición característica.

+) Tirajes – El tiraje es el hundimiento de la pared torácica que coincide con la ventilación. Se puede dar en distintos lugares:

  • Supraclavicular: Por encima de las clavículas.
  • Intercostal: Hundimiento de los músculos entre las costillas como resultado de la reducción de la presión en la cavidad torácica.
  • Esternal: Movimiento hacia adentro del esternón.
  • Xifóideo: Hundimiento bajo el apéndice xifóides, la porción inferior del esternón que tiene forma triangular.

+) Utilización de la musculatura accesoria – Empleo de músculos que normalmente no se utilizan en la respiración para mejorar la ventilación pulmonar, como los del cuello o el abdómen.

+) Respiración paradójica – Normalmente en la inspiración se desplazan hacia afuera tanto el tórax como el abdómen y se hunden en la espiración. En la respiración paradójica los movimientos del tórax son normales, pero el abdómen se hunde en la inspiración.

Control de la vía aérea

Orofaringe ocluída por relajación de la lengua

Como hemos visto con anterioridad, si el paciente se encuentra inconsciente y está en decúbito supino la lengua, que se encontrará relajada, puede caer hacia la orofaringe y obstruir la vía aérea. Para permitir el paso del aire – y evitar así una parada cardiaca por asfixia – existen distintas medidas que podemos adoptar según los medios con los que contemos y la formación que tengamos.

Maniobras de apertura manual de la vía aérea

Si sospechamos que la lengua puede estar ocluyendo la vía aérea cuando iniciemos la valoración del paciente, la primera medida que tenemos que adoptar es despejar esta obstrucción movilizando su cabeza con nuestras manos para conseguir que la lengua se despegue de la orofaringe y permita así el paso del aire.

Maniobra frente-mentónComo norma general, esto se consigue con la maniobra frente-mentón, que utilizaremos siempre que no sospechemos que la inconsciencia del paciente ha sido causada por un traumatismo. Para ello, colocaremos una de nuestras manos en la frente del paciente y la otra en su mentón (barbilla), cuidando de no presionar los tejidos blandos del cuello. Moveremos suavemente hacia atrás la cabeza del paciente y abriremos su boca.

Esta misma maniobra se puede realizar a los lactantes, teniendo en cuenta que por su diferencias anatómicas no se podrá extender tanto su cabeza, que colocaremos en la posición de olfateo.

Si al analizar la escena o escuchar el relato de los testigos sospechamos que la inconsciencia se puede deber a un traumatismo existen dos maniobras que permiten abrir la vía aérea sin lesionar su columna cervical: la tracción mandibular y la elevación del mentón. Ambas se deben realizar con la cabeza del paciente en posición neutra, es decir en línea con el esternón y sin flexionarla ni extenderla.

Medidas instrumentales

Una vez abierta la vía aérea con las maniobras manuales, deberemos procurar que se mantenga permeable. Para ello disponemos de diferentes instrumentos, que pueden variar en función de la dotación de material que tenga nuestra ambulancia.

  • Collarín cervical – El collarín cervical que empleamos en las sospechas de traumatismo cervical ayuda a mantener la cabeza en posición neutra y por lo tanto está indicado para mantener la vía aérea abierta. Los mejores para esta labor son los collarines tipo Philadelphia y los X-Collar.
  • Cánulas orofaríngeas – También conocidas como cánulas de Guedel o tubos de mayo. Son probablemente el dispositivo más utilizado para permeabilizar la vía aérea en las emergencias prehospitalarias, pero es importante utilizar la talla adecuada para el paciente y colocarlo correctamente, ya que si no, no realizará bien su tarea.
  • Mascarilla laríngea – La mascarilla laríngea es un dispositivo que – si bien no aísla completamente la vía aérea – permite permeabilizarla con bastante seguridad, ya que llega hasta la glotis del paciente. De hecho, se aconseja su utilización en los casos en los que la intubación resulte complicada y no se consiga en varios intentos (debido al incremento en la presión intracraneal del paciente en cada intento fallido de intubación).
  • Cánulas nasofaríngeas – Este dispositivo se introduce por la nariz del paciente y se emplea en aquellos casos en los que el acceso a la vía aérea del paciente a través de la boca no está disponible.

Medidas de soporte vital avanzado

Las siguientes medidas sólo pueden ser realizadas por personal facultativo, pero los TES debemos conocer cómo se realizan para poder ayudar en lo que sea necesario (por ejemplo, realizando una maniobra de Sellick si nos lo solicita el facultativo):

  • Intubación orotraqueal – Se trata de una técnica que asegura la vía aérea no sólo frente a la obstrucción por la lengua, sino que también previene la aspiración del contenido del estómago en caso de que el paciente vomite.
  • Cricotiroidotomía – Esta medida de emergencia se utiliza cuando la intubación no es posible (por un edema agudo de glotis, por ejemplo).

Valoración inicial – Vía aérea

Vía aérea

A la hora de valorar al paciente, una vez analizada la escena y su nivel de consciencia, resulta crucial asegurarnos de que la vía aérea – el camino que sigue el aire desde el exterior hasta nuestros pulmones – está permeable, es decir, que permite el paso del aire sin problemas.

En primer lugar tendremos que descartar que la vía aérea esté obstruída. Para ello, nos fijaremos en la situación, el relato de los testigos y especialmente en los signos y síntomas del paciente. En caso de que sospechemos una obstrucción, aplicaremos el protocolo adecuado, tanto para pacientes adultos como pediátricos.

Si escuchamos ruidos cuando el paciente respira (un borboteo) y disponemos del material adecuado, tendremos que aspirar las secreciones de la vía aérea. Es importante recordar que los TES sólo estamos autorizados a aspirar la boca y la orofaringe del paciente, sin introducir la sonda más allá de las cuerdas vocales.

Cuando el nivel de consciencia esté alterado y el paciente se encuentre en decúbito supino – boca arriba – deberemos tener en cuenta que su lengua puede haberse relajado, haber caído hacia la orofaringe y estar impidiendo el paso del aire.

orofaringe_ocluida_2Para prevenir esta situación existen distintas medidas que podemos adoptar para “salvar” el obstáculo de la lengua. La elección entre una u otra dependerá de los medios de los que dispongamos – como es lógico, cuando no estamos de servicio no tenemos el material con el que contamos en la ambulancia – así como de la formación que tengamos y el tipo de recurso en el que trabajemos. Un TES no está autorizado a intubar a una persona, por ejemplo, pero sí debe conocer la secuencia de intubación para poder colaborar con los facultativos y DUEs.

Protocolo OVACE pediátrico

Bebé atragantándose

Cuando estemos valorando a un paciente pediátrico y detectemos una OVACE, tendremos que actuar rápidamente, ya que se trata de una emergencia que amenaza la vida del paciente y puede producir una parada cardiaca en pocos segundos.

Si el paciente está tosiendo – obstrucción incompleta – deberemos hacer igual que con los adultos, es decir:

  • Dejarle que tosa, ya que la tos es el mecanismo que tiene nuestro cuerpo para liberar las obstrucciones en la vía aérea
  • No interferir en sus esfuerzos con golpes en la espalda, moviéndolos, etc.
  • Permanecer a su lado y vigilar, ya que la obstrucción se puede convertir en completa y el paciente quedar inconsciente

Si la tos ya no resulta efectiva o el paciente presenta una obstrucción completa el protocolo de actuación dependerá de su edad. A los niños más mayores se les atenderá igual que a los adultos, aunque habrá que tener en consideración su tamaño a la hora de realizar las compresiones abdominales.

En cambio, si se trata de un lactante (pacientes menores de un año), seguiremos los siguientes pasos:

  • Miraremos en su boca para ver si se puede extraer el objeto que causa la extracción (no realizaremos barridos con el dedo a ciegas)
  • Colocaremos al paciente sobre nuestro antebrazo, boca abajo, con la cabeza más baja que los pies
  • Con el talón de la otra mano, golpearemos cinco veces entre sus escápulas, hacia abajo
  • Volveremos a mirar en su boca a ver si se ha liberado la obstrucción
  • En caso contrario, cambiaremos al bebé a nuestro otro antebrazo, poniéndolo boca arriba, de nuevo con la cabeza más baja que los pies
  • Con el tercer y cuarto dedo (dedos corazón y anular) de la mano que tenemos libre, realizaremos cinco compresiones en el punto en el que se realizan al hacer RCP
  • Volveremos a mirar en su boca para ver si el objeto ha salido
  • Si la obstrucción persiste, repetiremos estos pasos hasta que salga el cuerpo extraño o el paciente quede inconsciente

Si el paciente queda inconsciente, le realizaremos la RCP, aunque no se haya liberado la obstrucción de la vía aérea.

A modo de resumen, este algoritmo señala los pasos:

Protocolo OVACE pediátrica

Protocolo OVACE adulto

Maniobra Heimlich adulto

En caso de que el paciente presente una OVACE completa y sea un adulto, deberemos seguir los siguientes pasos rápidamente para evitar que entre en parada cardiaca por recibir un aporte insuficiente de oxígeno.

  1. Tranquilizar al paciente y explicarle que vamos a ayudarle
  2. Colocarse por detrás del paciente, ponerle una mano en el pecho e inclinarlo hacia adelante. Nuestra mano evitará que se caiga
  3. Con el talón de la otra mano, golpear firmemente entre sus escápulas
  4. Mirar en su boca para ver si el objeto ha salido
  5. Repetir los pasos 3 y 4 hasta cinco veces si es necesario
  6. Si persiste la obstrucción, realizarle la maniobra de Heimlich:
    1. Rodear su cintura con nuestros brazos
    2. Cerrar el puño con el pulgar en su interior
    3. Colocar la otra mano sobre el puño
    4. Oprimir firme y bruscamente justo por debajo del apéndice xifóides – la porción distal del esternón – hacia adentro y hacia arriba
  7. Realizar hasta cinco compresiones abdominales, comprobando si el objeto ha salido mirando en la boca del paciente tras cada una de ellas
  8. Alternar compresiones abdominales y golpes en su espalda hasta que se solucione la obstrucción o la persona quede inconsciente

Si se trata de una mujer embarazada o de una persona muy obesa y no podemos rodear su cintura con nuestros brazos, se realizarán compresiones torácicas en el mismo punto en el que se realizan las compresiones en la RCP.

En caso de que la persona quede inconsciente, se iniciará la RCP. Antiguamente se recomendaban compresiones abdominales con el paciente tumbado, pero los nuevos protocolos del Consejo Europeo de Resucitación las desaconsejan.

Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño

Atragantamiento

La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (comunmente llamada OVACE) es una situación que amenaza gravemente la vida del paciente, ya que impide que el aire llegue a sus pulmones y puede causar una parada cardiaca en pocos segundos. Cuando valoremos a un paciente, una de nuestras prioridades será confirmar que la vía aérea está despejada.

El motivo más habitual de la OVACE en adultos es la comida, mientras que en pacientes pediátricos también puede producirse mientras están jugando. En un gran porcentaje de los casos la persona se encuentra acompañada, por lo que conocer las medidas a adoptar puede salvar su vida.

Las OVACEs se dividen en incompletas – en las que el paso del aire no está completamente obstruído – y completas, cuando la vía aérea no es permeable. En las incompletas el paciente:

  • Presentará dificultad respiratoria
  • Se escucharán estridor o ruidos cuando respire
  • Estará nervioso y agitado
  • Toserá
  • En casos graves, presentará cianosis

En estos casos habrá que animarle a que siga tosiendo, ya que es la respuesta normal de nuestro organismo cuando algún cuerpo extraño obstruye la vía aérea y el objetivo de la tos es movilizar ese objeto para que “salga”.

En las obstrucciones completas no habrá ruidos respiratorios, ya que el aire no pasa por la vía aérea del paciente. El paciente:

  • No podrá hablar ni respirar
  • Estará mucho más ansioso
  • Se agarrará el cuello con las manos

El protocolo de actuación en las OVACEs completas variará en función de que se trate de un paciente adulto o pediátrico.

Valoración inicial – Nivel de consciencia

Somnolencia

Como hemos visto en anteriores posts, la función primordial del TES es valorar bien al paciente para hacerse una idea de las alteraciones que presenta y transmitir esa información a otros eslabones de la cadena asistencial (médicos y DUEs). Esta valoración debe seguir unas pautas – que cambian si se trata de un paciente pediátrico – para que no se nos pasen por alto signos y síntomas que pueden indicar algún trastorno que amenace su vida. Y, por supuesto, antes de nada debemos analizar la escena para confirmar que no existen riesgos que amenacen al equipo asistencial, a los espectadores o al paciente.

Una vez asegurado el entorno, lo primero que debemos hacer es conocer el nivel de consciencia del paciente, es decir, hacernos una idea de en qué medida se relaciona con el entorno y consigo mismo. Existen cinco niveles diferentes:

  • Alerta – El paciente percibe adecuadamente su entorno, es consciente de sí mismo, responde adecuadamente a las preguntas y los estímulos y obedece órdenes sencillas (agárrame la mano, saca la lengua, guiña los ojos…)
  • Somnolencia – Presenta tendencia al sueño y tenemos que insistirle para que responda a los estímulos y las preguntas. Sus respuestas verbales son más lentas de lo habitual, pero responde coherentemente
  • Confusión – La tendencia al sueño es mayor y tenemos que estimularle para despertarlo. Sus respuestas verbales son lentas y confusas. Algunos autores llaman a este estado obnubilación
  • Estupor – El paciente está profundamente dormido y hay que estimularle vigorosamente para conseguir que responda. Sus respuestas verbales son lentas, inconexas y muchas veces faltas de sentido
  • Coma – El paciente no responde a nuestros estímulos y su situación es crítica.

Cuando valoremos al paciente debemos tener claros los distintos tipos de estímulos, que se deben usar de forma gradual para evitar riesgos para nuestra seguridad:

  1. Verbales – El paciente responde adecuadamente a lo que le decimos. Hay que tener en cuenta que si no comprende los estímulos verbales la causa no tiene porqué ser una alteración del nivel de consciencia. Deberemos averiguar si habla nuestro idioma adecuadamente y si tiene alguna discapacidad (auditiva o cognitiva) que le impida entendernos. También si el paciente presenta algún trastorno psiquiátrico por el que su respuesta a los estímulos verbales se vea alterada. En estos casos, habrá que adaptar en la medida de lo posible nuestra valoración a las particularidades del paciente. En mi caso, hablo varios idiomas y conozco el lenguaje de signos a un nivel básico
  2. Táctiles – El paciente no responde a lo que le decimos, pero sí reacciona al tocarle o producirle dolor (como una persona dormida). En muchos manuales indican que los estímulos táctiles deben ser únicamente dolorosos, pero yo prefiero realizarlos de la manera siguiente, ya que si la persona sólo está dormida y le hacemos daño hay muchas posibilidades de que reaccione violentamente:
  • Táctiles – Tocarle en el hombro, zarandearle suavemente por los brazos, tocarle la cara… Cualquiera de las maneras que utilizamos para despertar a una persona (a la que tenemos aprecio)
  • Dolorosos – Si la persona no ha respondido al resto de estímulos, procedo a hacerle daño. Existen multitud de estímulos dolorosos (ej. pellizcar, estirar de las patillas hacia arriba, etc.), pero yo recomiendo los siguientes para evitar causar daños y proyectar una imagen de profesionalidad a las personas del entorno:
    • Estimulación esternal – Frotar vigorosamente el esternón del paciente con nuestros nudillos
    • Presión ungueal – Presionar firmemente la base de una de sus uñas con un objeto (ej. un bolígrafo)
    • Presión mastoidea – Ejercer una presión firme con nuestros dedos en el músculo que se encuentra al lado del ángulo de la mandíbula, justo por debajo del lóbulo de la oreja

En muchos cursos me encuentro con que mis alumnos sugieren retorcer los pezones del paciente. Se trata de un estímulo doloroso que desaconsejo completamente, ya que proyectaríamos una imagen nada profesional y el riesgo de sufrir una agresión por parte del paciente o los acompañantes es muy grande.

Como resúmen, la Escala AVDN (denominada AVDA en algunos manuales) nos permite conocer rápidamente el nivel de consciencia del paciente:

  • Alerta – El paciente se encuentra en el nivel de consciencia del mismo nombre
  • Verbal – El paciente responde a estímulos verbales y estará somnoliento o confuso
  • Dolor – El paciente responde a estímulos táctiles y dolorosos y estará estuporoso
  • Nada – El paciente no responde a ningún estímulo y estará en coma